Η επιληψία μέσα από τα μάτια ενός γενετιστή

Αναπληρώτρια καθηγήτρια Δρ Έλιτσα Μπέτσεβα-Κράιτσιρ: Στο «Καρδιά και εγκέφαλος» κάθε ασθενής με επιληψία μπορεί να λάβει διεπιστημονική προσέγγιση, ατομικό σχέδιο θεραπείας και παρακολούθηση

Η επιληψία είναι μια ομάδα ασθενειών στις οποίες, λόγω της συμμετοχής του εγκεφάλου, υπάρχει επίμονη προδιάθεση για επιληπτικές κρίσεις διαφορετικής φύσης. Αποτελεί μία από τις πιο συχνές παθολογικές καταστάσεις στη νευρολογική πρακτική, επηρεάζοντας περισσότερα από 50 εκατομμύρια άτομα παγκοσμίως, διαφόρων ηλικιών, φύλων και εθνικοτήτων. Σύμφωνα με πρόσφατα επιστημονικά δεδομένα, έως και περίπου το 10% των ατόμων του γενικού πληθυσμού στις βιομηχανικές χώρες εμφανίζουν τουλάχιστον μία επιληπτική κρίση στη διάρκεια της ζωής τους και τουλάχιστον το 3% αναπτύσσουν νόσο που ανήκει στην ομάδα των επιληπτικών. Ταυτόχρονα, πάνω από το 80% της θνησιμότητας που σχετίζεται με την επιληψία εντοπίζεται σε χώρες χαμηλού και μεσαίου εισοδήματος. Πάνω από 13 εκατομμύρια άνθρωποι ετησίως αναπτύσσουν ποικίλου βαθμού αναπηρία ως αποτέλεσμα της επιληψίας.

Λίγοι γνωρίζουν ότι η γενετική παίζει σημαντικό ρόλο στη διάγνωση και τη θεραπεία της νόσου. Στο «’Καρδιά και εγκέφαλος’ Pleven, οι ειδικοί ιατρικής γενετικής συνεργάζονται με παιδίατρους, νευρολόγους, ειδικούς απεικονιστικούς, κλινικούς εργαστηριακούς γιατρούς και ανοσολόγους. Αυτή η διεπιστημονική προσέγγιση επιτρέπει τον καθορισμό του καταλληλότερου ατομικού σχεδίου θεραπείας και παρακολούθησης στον συντομότερο δυνατό χρόνο.

Με αφορμή την Παγκόσμια Ημέρα Ατόμων με Επιληψία, μιλάμε με την Δρ Έλιτσα Μπέτσεβα-Κράιτσιρ, επικεφαλής του Εργαστηρίου Ιατρικής Γενετικής στο «’Καρδιά και Εγκέφαλος» Πλέβεν και Μπουργκάς.

– Αναπληρώτρια καθηγήτρια Δρ Έλιτσα Μπέτσεβα-Κράιτσιρ, πείτε μας λίγα περισσότερα για την επιληψία και τις επιληπτικές κρίσεις.

– Εξ ορισμού, οι επιληπτικές κρίσεις είναι τα συμπτώματα μιας ακανόνιστης απελευθέρωσης ηλεκτρικών φορτίων από μια μεγάλη ομάδα νευρικών κυττάρων στον εγκέφαλο, με αποτέλεσμα μυρμηγκιάσματα, μυρωδιές, αλλοιωμένη συνείδηση ή συσπάσεις μυών, ολόκληρων άκρων ή σπασμούς ολόκληρου του σώματος. Η εμφάνιση τέτοιων επιληπτικών κρίσεων σε διαφορετικές χρονικές στιγμές, με ή χωρίς άμεση πρόκληση, είναι επιληψία. Όταν, εκτός από τις επιληπτικές κρίσεις, υπάρχει και συμμετοχή ανώτερων λειτουργιών του εγκεφαλικού φλοιού, μιλάμε για επιληπτική εγκεφαλοπάθεια. Και όταν εκτός από την επιληψία διαπιστώνονται συμπτώματα από άλλα όργανα και συστήματα (η λεγόμενη συννοσηρότητα), μιλάμε για συνδρομική επιληψία.

Τα νοσήματα στην ομάδα των επιληψιών είναι ποικίλα – διαφέρουν ως προς το είδος και τη διάρκεια των επιληπτικών κρίσεων, τη σοβαρότητα των συμπτωμάτων, την παρουσία συνοδών άλλων παθήσεων και τα αίτια εμφάνισης. Η επιληψία μπορεί να οφείλεται σε σοβαρό εγκεφαλικό τραύμα, δηλητηρίαση, λοιμώδη νοσήματα, συγγενείς δομικές ανωμαλίες, όγκους του εγκεφάλου, εκφυλιστικά νοσήματα του εγκεφάλου, μεταβολικά νοσήματα, αγγειακά προβλήματα (εγκεφαλικό επεισόδιο), γενετική προδιάθεση. Αλλά ακόμη και με ενδελεχή ανάλυση των αιτιών, σχεδόν οι μισές περιπτώσεις παραμένουν με άγνωστη αιτιολογία.

– Ποιος είναι ο ρόλος των γενετικών παραγόντων στην εμφάνιση της επιληψίας;

– Ένα σημαντικό ποσοστό των γενετικά καθορισμένων περιπτώσεων επιληψίας έχει πολυπαραγοντική βάση, καθώς μόνο ένα μέρος των αιτιών της νόσου βρίσκεται στις γενετικές μας πληροφορίες – το DNA – ενώ ένα άλλο μέρος οφείλεται σε περιβαλλοντικούς παράγοντες και στον τρόπο ζωής. Σε αυτές τις περιπτώσεις, οι απλές διαγνωστικές γενετικές αναλύσεις δεν θα μπορέσουν να μας παράσχουν κλινικά σχετικές πληροφορίες.

Όταν η γενετικά καθορισμένη επιληψία οφείλεται σε μεμονωμένες γενετικές παραλλαγές, αυτές μπορούν ήδη να ανιχνευθούν με διαγνωστικές γενετικές εξετάσεις, αλλά είναι εγγενώς διαφορετικοί τύποι, γεγονός που καθιστά αναγκαία τη χρήση διαφορετικών τύπων γενετικών αναλύσεων, διότι δεν υπάρχει μέθοδος που να καλύπτει όλες τις πιθανές παραλλαγές. Σε ορισμένους ασθενείς χρησιμοποιούμε μοριακές κυτταρογενετικές μεθόδους (π.χ. μικροσυστοιχίες για τις παραλλαγές που ονομάζονται «αλλαγές στον αριθμό των αντιγράφων»), σε άλλους μοριακές γενετικές μεθόδους (αλληλουχία ή γονοτυπία των παραλλαγών ενός νουκλεοτιδίου) και σε άλλους, αν και σπάνια, ειδικούς τρόπους ανάλυσης λανθασμένων επαναλήψεων του DNA (δυναμικές μεταλλάξεις) ή ελαττωμάτων στο μιτοχονδριακό DNA.

– Πείτε μας πώς εσείς, οι γενετιστές του Heart and Brain, συνεργάζεστε με άλλους ειδικούς και τι συνεπάγεται η διεπιστημονική, εξατομικευμένη προσέγγιση που ακολουθείτε.

– Στην ετερογενή ομάδα των επιληψιών, ξεχωρίζουν δύο κύριες ομάδες ασθενών – παιδιατρικοί και μη παιδιατρικοί, και η προσέγγιση σε αυτούς διαγνωστικά και θεραπευτικά είναι μερικές φορές ελαφρώς διαφορετική.

Όταν πρόκειται για παιδιά με επιληψία, με ή χωρίς εγκεφαλοπάθεια και συνοδευτικά άλλα συμπτώματα, είναι τις περισσότερες φορές ασθενείς της εξειδικευμένης κλινικής «Μαμά και Εγώ», που αποτελεί μέρος του «Καρδιά και Εγκέφαλος ». Παράλληλα με τη φροντίδα του συγκεκριμένου προβλήματος υγείας για το οποίο νοσηλεύονται, ξεκινούν εξειδικευμένες διαβουλεύσεις με γενετιστή και νευρολόγο. Πραγματοποιούνται εργαστηριακές, ανοσολογικές και λοιμώδεις εξετάσεις, απεικονιστικές εξετάσεις και ηλεκτροεγκεφαλογράφημα (ΗΕΓ) ανάλογα με τις ανάγκες. Οι ειδικοί από διαφορετικές ειδικότητες συζητούν από κοινού την περίπτωση και αποφασίζουν για τον γενετικό έλεγχο.

Σε αντίθεση με άλλες εξετάσεις, οι γενετικές αναλύσεις απαιτούν κάποιο χρόνο (1-2 μήνες). Καλούμε την οικογένεια για μια δευτεροβάθμια διαβούλευση, κατά την οποία εξηγούμε λεπτομερώς όλες τις ενέργειές μας, τις εξετάσεις, τις μεταβολές που διαπιστώνονται, τις συνέπειές τους, τις προληπτικές και θεραπευτικές επιλογές σε γλώσσα που καταλαβαίνει ο άνθρωπος. Οι συγγενείς του άρρωστου παιδιού έχουν την ευκαιρία να θέσουν όλες τις ερωτήσεις τους. Μετά τη διαβούλευση, παρέχουμε λεπτομερές γραπτό πόρισμα με συστάσεις σύμφωνα με τις πιο πρόσφατες επαγγελματικές οδηγίες.

Συχνά, το παιδί χρειάζεται μακροχρόνια παρακολούθηση – όχι μόνο από τον παιδίατρο και τον νευρολόγο, αλλά και από άλλους ειδικούς, όπως ο καρδιολόγος και ο ενδοκρινολόγος.

Μερικές φορές οι απαραίτητες προληπτικές εξετάσεις είναι πολλές σε αριθμό, ιδιαίτερα εξειδικευμένες και ετήσιες. Για να μειώσουμε τον χρόνο και το άγχος των παιδιών και των οικογενειών τους, έχουμε φροντίσει να πραγματοποιούνται σε μόλις 2-3 ημέρες σε μία τοποθεσία. Τα παιδιά δεν χρειάζεται να «πάνε στους γιατρούς», οι εξειδικευμένοι γιατροί έρχονται σε αυτά.

Όπως και οι μικροί μας ασθενείς, έτσι και οι ενήλικες με επιληψία ή άλλες νευρολογικές παθήσεις που μπορεί να έχουν γενετική αιτία έχουν τη δυνατότητα να έχουν μια γενετική διαβούλευση επιτόπου – στο δωμάτιο του νοσοκομείου τους, κατά τη διάρκεια της παραμονής τους στη νευρολογική κλινική. Η πιο συνηθισμένη ανησυχία αυτών των ασθενών είναι ποιος είναι ο κίνδυνος τα (γεννημένα τώρα, ενήλικα ή μελλοντικά) παιδιά τους να έχουν επίσης μια γενετική διαταραχή.

– Τι περιλαμβάνει η γενετική διαβούλευση;

– Κατά την πρώτη συνάντηση του γενετικού γιατρού με τον ασθενή (και την οικογένειά του), ο ειδικός εξηγεί σε κατανοητή γλώσσα τις αρχές της γενετικής πληροφόρησης, του γενετικού ελέγχου και των γενετικών συνιστωσών των ασθενειών. Είναι σημαντικό για τον ασθενή να ξεπεράσει τον φόβο του αγνώστου και του στίγματος και για τον γιατρό να κατανοήσει και να νιώσει ψυχολογικά τον ασθενή του.

Η δευτεροβάθμια διαβούλευση αποτελείται από μία ή περισσότερες συζητήσεις μεταξύ του γενετιστή και του ασθενούς και ένα γραπτό συμπέρασμα. Το επίκεντρο εδώ είναι η κατανόηση των αποτελεσμάτων και η συζήτηση των επόμενων βημάτων. Συχνά, με χρόνιες και πολύπλοκες ασθένειες, οι ασθενείς και οι οικογένειές τους διατηρούν επαφή με τον γιατρό τους για χρόνια και έχουν πολλαπλές, για παράδειγμα ετήσιες, δευτεροβάθμιες διαβουλεύσεις.

– Ποιες συγκεκριμένες εξετάσεις χρειάζονται;

– Όπως ανέφερα, δεν υπάρχει (ακόμη) καμία μέθοδος στη γενετική που να μας επιτρέπει να εξετάζουμε όλους τους τύπους γενετικών αλλαγών με μία εξέταση. Ωστόσο, έχουν ήδη αναπτυχθεί μέθοδοι που επιτρέπουν την ταυτόχρονη αναζήτηση διαφόρων τύπων γενετικών βλαβών.

Σε γενικές γραμμές, στις περισσότερες περιπτώσεις η ένδειξη για γενετική ανάλυση επιτυγχάνεται όταν έχουν αποκλειστεί άλλες αιτίες της νόσου με πιο συμβατικές μεθόδους. Στην περίπτωση των επιληψιών, έχουν ήδη πραγματοποιηθεί εργαστηριακές, λοιμώδεις, απεικονιστικές, φυσιολογικές και άλλες μελέτες, αλλά η υποψία γενετικής αιτιολογίας παραμένει.

Με βάση την κλινική εικόνα, την εικαζόμενη κλινική διάγνωση του νευρολόγου και τα αποτελέσματα άλλων ερευνών, ο γενετιστής εξετάζει ποια μέθοδος είναι πιθανότερο να εντοπίσει την αιτία. Στις περισσότερες περιπτώσεις, ως πρώτο βήμα, εφαρμόζουμε ανάλυση για μικρές παραλλαγές του DNA σε συνδυασμό με ανάλυση για αλλαγές στον αριθμό αντιγράφων, που κατά προτίμηση καλύπτει το πυρηνικό και το μιτοχονδριακό γενετικό υλικό. Μπορούμε να εξετάσουμε μόνο τα γονίδια που είναι γνωστό ότι σχετίζονται με την ανάπτυξη της επιληψίας, καθώς και όλα τα γονίδια που κωδικοποιούν πρωτεΐνες ενός ατόμου ή ακόμη και ολόκληρο το γονιδίωμά του. Εάν δεν εντοπίσουμε μια γενετική αιτία με αυτές τις γενικά γενικές μεθόδους, αναλαμβάνουμε πιο εξειδικευμένες έρευνες – για παράδειγμα, για δυναμικές μεταλλάξεις, επιγενετικές αλλαγές κ.λπ.

– Ποιο είναι το νόημα των γενετικών αναλύσεων στην επιληψία και ποια τα οφέλη για τον ασθενή;

– Αυτό είναι ένα ερώτημα που θέτουν συχνά οι άνθρωποι – «ποιο είναι το όφελος όταν το γονίδιό μου δεν μπορεί να διορθωθεί;». Υπάρχουν αρκετές μορφές επιληψίας όπου ο εντοπισμός ενός συγκεκριμένου γενετικού ελαττώματος αποτελεί κλειδί για την επιλογή της θεραπείας. Για παράδειγμα, ορισμένες μορφές επιληψίας επηρεάζονται σημαντικά από ένα ειδικό διατροφικό σχήμα. Σε άλλες μορφές επιληψίας, ένα συγκεκριμένο γενετικό ελάττωμα μπορεί να προκαλέσει τη μη βελτίωση της νόσου αλλά, αντίθετα, τη σημαντική επιδείνωση της με την κλασική θεραπεία (π.χ. βαλπροϊκά). Το γενετικό αποτέλεσμα μας βοηθά να κατανοήσουμε γιατί συμβαίνει αυτό και ποια φάρμακα είναι κατάλληλα.

Για άλλα άτομα με επιληψία, το πιο σημαντικό ερώτημα είναι ποιος είναι ο κίνδυνος το επόμενο παιδί της οικογένειας να προσβληθεί από την ίδια νόσο. Όταν πρόκειται για σοβαρή συνδρομική επιληψία με εγκεφαλοπάθεια, ο προσδιορισμός του κινδύνου υποτροπής και η προσφορά επιλογών για προγεννητική ή προεμφυτευτική διάγνωση έχει μεγάλη σημασία για τους γονείς.

Δεν είναι λιγότερο από τα οφέλη για πολλές οικογένειες το αίσθημα ανακούφισης που επιτέλους γνωρίζουν γιατί το παιδί τους, για παράδειγμα, είναι άρρωστο και η άρση των ενοχών, ιδίως από τις μητέρες που συχνά πιστεύουν ότι έκαναν κάτι λάθος κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης.

Η γνώση της ακριβούς γενετικής διάγνωσης δεν επιτρέπει πάντα μια αιτιολογική θεραπεία (θεραπεία της αιτίας), αλλά όλο και περισσότερο επιτρέπει την επιλογή μιας πολύ καλύτερης, καταλληλότερης θεραπείας για τον συγκεκριμένο ασθενή, μια καλύτερη ποιότητα ζωής και ένα σύστημα μέτρων για την αποφυγή της ανάπτυξης επιπλοκών και αναπηρίας.