Епилепсията през погледа на генетика
Доц. д-р Елица Бечева-Крайчир: В ,Сърце и Мозък’ всеки пациент с епилепсия може да получи мултидисциплинарен подход, индивидуален план за лечение и проследяване
Епилепсията представлява група от заболявания, при които поради засягане на мозъка се наблюдава трайна предразположеност към епилептични пристъпи с различен характер. Това е едно от най-честите патологични състояния в неврологичната практика, като засяга над 50 милиона души по света от различни възрасти, пол и етнически произход. Според скорошни научни данни, до около 10% от хората от общата популация в индустриализираните страни имат поне един епилептичен пристъп през живота си, а поне 3% развиват заболяване от групата на епилепсиите. В същото време, над 80% от асоциираната с епилепсия смъртност се установява в страните с нисък и среден БВП. Над 13 милиона души годишно развиват различна степен на инвалидност в резултат на епилепсия.
Малко хора знаят, че генетиката има важна роля при диагностицирането и лечението на заболяването. В ,Сърце и Мозък’ Плевен специалистите по медицинска генетика работят съвместно с педиатри, невролози, образни диагностици, лекари по клинична лаборатория и имунология. Именно такъв мултидисциплинарен подход позволява в най-кратни срокове да се определи най-подходящият индивидуален план за лечение и проследяване.
В Международния ден на хората с епилепсия разговаряме с доц. д-р Елица Бечева-Крайчир, ръководител на лабораторията по медицинска генетика в ,Сърце и Мозък’ Плевен и Бургас.
– Доц. Бечева, моля разкажете ни малко повече за епилепсията и епилептичните пристъпи.
– По дефиниция пристъпите са симптомите на неправилно освобождаване на електрически заряди от голяма група нервни клетки в мозъка, което води до усещания за мравучкане, миризми, променено съзнание или потрепвания на мускули, цели крайници или конвулсии на цялото тяло. Възникването на такива пристъпи в различни моменти от време, със или без непосредствена провокация, е епилепсия. Когато освен епилептични пристъпи се наблюдава и засягане на висши функции на мозъчната кора, говорим за епилептична енцефалопатия. А когато освен епилепсия се откриват симптоми от други органи и системи (т.нар. ко-морбидност), говорим за синдромна епилепсия.
По своя вид заболяванията в групата на епилепсиите са разнообразни – различават се по вид и продължителност на пристъпите, тежест на симптомите, наличие на придружаващи други оплаквания и причини за възникване. Епилепсията може да се дължи на тежки мозъчни травми, интоксикация, инфекциозни заболявания, вродени структурни дефекти, мозъчни тумори, мозъчни дегенеративни заболявания, метаболитни заболявания, съдови проблеми (инсулт), генетична предразположеност. Но дори и при задълбочен анализ на причините, близо половината от случаите остават с неизяснена етиология.
– Каква е ролята на генетичните фактори за възникването на епилепсия?
– Една значителна част от генетично обусловените случаи на епилепсия имат мултифакторна основа, като само част от причините за възникване на заболяването са в нашата генетична информация – ДНК, докато друга част се дължи на факторите на средата и начина ни на живот. В такива случаи обикновените диагностични генетични анализи няма да могат да ни предоставят клинично значима информация.
Когато генетично обусловена епилепсия се дължи на отделни генетични варианти, те вече могат да бъдат установени с диагностични генетични изследвания, но по своята същност са различни видове, което налага използването на различни видове генетични анализи, защото няма метод, който да обхваща всички възможни изменения. При една част от пациентите използваме молекулярно цитогенетични методи (например микрочип за варианти, наречени „промени в броя копия“), при друга – молекулярно-генетични методи (секвениране или генотипиране на единични нуклеотидни варианти), при трети, макар и рядко – специфични начини за анализ на неправилни повторения на ДНК (динамични мутации) или дефекти в митохондриалната ДНК.
– Разкажете как вие, генетиците в ,Сърце и Мозък’, работите съвместно с другите специалисти и в какво се изразява мултидисциплинарният индивидуален подход, който прилагате.
– В разнородната група на епилепсиите се открояват две основни групи от пациенти – педиатрични и непедиатрични, като подходът при тях в диагностично и терапевтично отношение понякога е малко по-различен.
Когато се касае за деца с епилепсия, със или без енцефалопатия и придружаващи други симптоми, най-често те са пациенти на специализираната клиника ,Мама и Аз’, част от ,Сърце и Мозък’. Успоредно с грижите за конкретния здравословен проблем, поради който те са хоспитализирани, се инициират специализирани консултации с генетик и невролог. Провеждат се лабораторни, имунологични, инфекциозни изследвания, образна диагностика, прави се ЕЕГ (електроенцефалограма), според необходимостта. Специалистите от различни специалности обсъждат заедно случая и взимат на решение за генетично изследване.
За разлика от останалите изследвания, генетичните анализи отнемат известно време (1-2 месеца). Каним семейството на вторична консултация, по време на която обясняваме подробно всички наши действия, изследвания, установените изменения, последствията от тях, профилактични и терапевтични възможности на разбираем за хората език. Близките на болното дете имат възможност да зададат всички свои въпроси. След консултацията предоставяме подробно писмено заключение с препоръки според най-актуалните професионални насоки.
Често детето има нужда от дългогодишно проследяване – не само от педиатър и невролог, но и от други специалисти като кардиолог и ендокринолог.
Понякога необходимите профилактични прегледи са много на брой, силно специализирани и ежегодни. За да съкратим времето и намалим стреса за децата и техните семейства, ние създадохме условия те да се проведат в рамките на само 2-3 дни на едно място. Не се налага децата да „ходят по лекари“, а лекарите специалисти идват при тях.
Подобно на малките ни пациенти, възрастните с епилепсия или други неврологични заболявания, които биха могли да имат генетична причина, имат възможност да получат генетична консултация на място – в болничната си стая, по време на престоя им в клиниката по неврология. Най-честата тревога на тези пациенти е какъв е рискът и техните (вече родени, пораснали или пък бъдещи) деца да имат генетично заболяване.
– Какво включва генетичната консултация?
– При първата среща на лекаря генетик с пациента (и неговото семейство) специалистът разяснява на разбираем език принципите на генетичната информация, генетичните изследвания и генетичните компоненти на заболяванията. Важно е пациентът да преодолее страха от неизвестното и стигматизацията, а лекарят да разбере и усети психологически пациента си.
Вторичната консултация се състои от един или повече разговори на лекаря генетик с пациентите и писмено заключение. Тук фокусът е разбирането на резултатите и обсъждането на следващите стъпки. Често, при хронични и комплексни заболявания, пациентите и техните семейства поддържат контакт със своя лекар години наред и провеждат множество, например ежегодни, вторични консултации.
– Какви специфични изследвания са необходими?
– Както споменах, в генетиката (все още) няма метод, който да позволява да изследваме всички видове генетични изменения с един тест. Все пак, вече има разработени методи, които позволяват търсене на няколко вида генетични дефекти едновременно.
По принцип, в повечето случаи до индикация за генетичен анализ се стига, когато чрез по-конвенционални методи са отхвърлени други причини за болестта. В случая с епилепсиите, вече са проведени лабораторни, инфекциозни, образни, физиологични и други изследвания, но съмнението за генетична етиология остава.
Въз основа на клиничната картина, предполагаемата клинична диагноза на специалиста невролог и резултатите от други изследвания, генетикът преценява с кой метод е най-вероятно да се идентифицира причината. В повечето случаи като първа стъпка прилагаме анализ за малки ДНК варианти, комбиниран с анализ за копийно-бройни промени, за предпочитане с обхващане на ядрения и на митохондриалния генетичен материал. Можем да изследваме както само гени, за които се знае, че са свързани с развитието на епилепсия, така и всички протеин-кодиращи гени на човека или дори целия му геном. Ако с тези най-общи като принцип методи не идентифицираме генетична причина, предприемаме по-специфични изследвания – например за динамични мутации, епигенетични промени и други.
– Какъв е смисълът на генетичните анализи при епилепсията и какви са ползите за пациента?
– Това е въпрос, който хората нерядко си задават – „каква ползата, когато генът ми не може да бъде поправен?“. Има няколко форми на епилепсия, при които идентифицирането на специфичен генетичен дефект е ключово за избора на терапия. Така например, някои форми на епилепсия се повлияват значително от специален диетичен режим. При други форми на епилепсия конкретен генетичен дефект може да е причина заболяването да не се подобрява, а напротив – значително да се влошава при прилагане на класическа терапия (например с валпроати). Генетичният резултат ни помага да разберем защо това е така и какви медикаменти са подходящи.
За други хора с епилепсия най-важният въпрос е какъв е рискът следващо дете в семейството да бъде засегнато от същото заболяване. Когато става дума за тежка синдромна епилепсия с енцефалопатия, определянето на риска за повторение и предлагане на възможности за пренатална или предимплантационна диагностика е от огромно значение за родителите.
Не на последно място, към ползите за много от семействата е чувството на облекчение, че най-накрая знаят защо детето им, например, е болно и снемането на чувството на вина, особено от майките, които често мислят, че те са направили нещо неправилно по време на бременността.
Познаването на точната генетична диагноза не винаги позволява етиологично лечение (лечение на причината), но все по-често позволява избор на много по-добро, по-адекватно лечение за конкретния пациент, по-добро качество на живот и система от мерки за избягване на развитие на усложнения и инвалидизация.
