Эпилепсия глазами генетика
Доцент Элица Бечева-Крайчир: В «Сердце и мозг» каждый пациент с эпилепсией может получить мультидисциплинарный подход, индивидуальный план лечения и последующее наблюдение
Эпилепсия — это группа заболеваний, при которых из-за поражения головного мозга возникает стойкая предрасположенность к эпилептическим припадкам различного характера. Это одно из самых распространенных патологических состояний в неврологической практике, которым страдают более 50 миллионов человек во всем мире разного возраста, пола и этнической принадлежности. По последним научным данным, до 10 % людей в общей популяции в промышленно развитых странах за свою жизнь испытывают хотя бы один эпилептический припадок, и не менее чем у 3 % развивается заболевание из группы эпилепсии. В то же время более 80% смертности, связанной с эпилепсией, приходится на страны с низким и средним уровнем дохода. Более 13 миллионов человек в год становятся инвалидами разной степени тяжести в результате эпилепсии.
Мало кто знает, что генетика играет важную роль в диагностике и лечении этого заболевания. В клинике «Сердце и мозг» в Плевене специалисты по медицинской генетике работают вместе с педиатрами, неврологами, специалистами по визуализации, врачами клинической лаборатории и иммунологами. Именно такой междисциплинарный подход позволяет в кратчайшие сроки определить наиболее подходящий индивидуальный план лечения и последующего наблюдения.
В Международный день людей с эпилепсией мы беседуем с доктором Елицей Бечевой-Крайчир, заведующей лабораторией медицинской генетики клиники «Сердце и мозг» в Плевене и Бургасе.
— Асс. Бечева, расскажите, пожалуйста, немного больше об эпилепсии и эпилептических припадках.
— По определению, припадки — это симптомы нерегулярного выброса электрических зарядов из большой группы нервных клеток в головном мозге, что приводит к ощущениям покалывания, запахам, измененному сознанию или подергиванию мышц, конечностей или конвульсиям всего тела. Возникновение таких припадков в разные моменты времени, с непосредственной провокацией или без нее, является эпилепсией. Когда, помимо эпилептических припадков, происходит вовлечение высших функций коры головного мозга, мы говорим об эпилептической энцефалопатии. А когда помимо эпилепсии обнаруживаются симптомы со стороны других органов и систем (так называемая коморбидность), говорят о синдромальной эпилепсии.
Заболевания, входящие в группу эпилепсий, разнообразны — они отличаются по типу и продолжительности приступов, выраженности симптомов, наличию сопутствующих других жалоб и причинам возникновения. Эпилепсия может быть обусловлена тяжелой черепно-мозговой травмой, интоксикацией, инфекционными заболеваниями, врожденными структурными дефектами, опухолями мозга, дегенеративными заболеваниями мозга, болезнями обмена веществ, сосудистыми проблемами (инсульт), генетической предрасположенностью. Но даже при тщательном анализе причин почти половина случаев остается с неизвестной этиологией.
— Какова роль генетических факторов в возникновении эпилепсии?
— Значительная часть генетически обусловленных случаев эпилепсии имеет многофакторную основу, когда только часть причин заболевания заложена в нашей генетической информации — ДНК — а другая часть обусловлена факторами окружающей среды и образом жизни. В таких случаях простые диагностические генетические анализы не могут предоставить нам клинически значимую информацию.
Когда генетически обусловленная эпилепсия связана с отдельными генетическими вариантами, их уже можно выявить с помощью диагностических генетических тестов, но они по своей сути являются разными типами, что требует использования разных типов генетических анализов, поскольку не существует метода, который охватывал бы все возможные вариации. У некоторых пациентов мы используем молекулярно-цитогенетические методы (например, микрочип для выявления вариантов, называемых «изменениями числа копий»), у других — молекулярно-генетические (секвенирование или генотипирование однонуклеотидных вариантов), а у третьих, хотя и редко, — специфические способы анализа неправильных повторов ДНК (динамических мутаций) или дефектов митохондриальной ДНК.
— Расскажите, как вы, генетики из «Сердца и мозга», работаете вместе с другими специалистами и что подразумевает ваш междисциплинарный индивидуальный подход.
— В гетерогенной группе эпилепсий выделяются две основные группы пациентов — педиатрические и непедиатрические, и подход к ним в диагностическом и терапевтическом плане иногда несколько отличается.
Если речь идет о детях с эпилепсией, с энцефалопатией или без нее и сопутствующими другими симптомами, то они чаще всего становятся пациентами специализированной клиники «Мама и я», входящей в состав «Сердца и мозга». Наряду с лечением конкретной проблемы со здоровьем, по которой они госпитализированы, проводятся консультации специалистов — генетика и невролога. При необходимости проводятся лабораторные, иммунологические, инфекционные исследования, визуализация и ЭЭГ (электроэнцефалограмма). Специалисты разных специальностей совместно обсуждают случай и принимают решение о генетическом тестировании.
В отличие от других тестов, генетический анализ занимает некоторое время (1-2 месяца). Мы приглашаем семью на вторичную консультацию, во время которой подробно объясняем все наши действия, тесты, найденные изменения, их последствия, профилактические и терапевтические варианты на понятном людям языке. Родственники больного ребенка имеют возможность задать все интересующие их вопросы. После консультации мы предоставляем подробное письменное заключение с рекомендациями в соответствии с современными профессиональными рекомендациями.
Часто ребенку требуется длительное наблюдение — не только у педиатра и невролога, но и у других специалистов, таких как кардиолог и эндокринолог.
Иногда необходимые профилактические осмотры бывают многочисленными, узкоспециализированными и ежегодными. Чтобы сократить время и стресс для детей и их семей, мы предусмотрели возможность проходить их всего за 2-3 дня в одном месте. Детям не нужно «ходить по врачам», врачи-специалисты приходят к ним.
Как и наши маленькие пациенты, взрослые с эпилепсией или другими неврологическими заболеваниями, которые могут иметь генетическую причину, имеют возможность получить генетическую консультацию на месте — в своей больничной палате, во время пребывания в неврологической клинике. Чаще всего таких пациентов волнует вопрос о том, каков риск того, что у их (уже родившихся, выросших или будущих) детей также может быть генетическое заболевание.
— Что включает в себя консультация генетика?
— На первой встрече врача-генетика с пациентом (и его семьей) специалист доступным языком объясняет принципы генетической информации, генетического тестирования и генетические компоненты заболеваний. Важно, чтобы пациент преодолел страх перед неизвестностью и стигмой, а врач понял и почувствовал своего пациента психологически.
Вторичная консультация состоит из одной или нескольких бесед генетика с пациентом и письменного заключения. Основное внимание здесь уделяется пониманию результатов и обсуждению дальнейших действий. Часто при хронических и сложных заболеваниях пациенты и их семьи поддерживают контакт со своим врачом в течение многих лет и проходят несколько, например, ежегодных, вторичных консультаций.
— Какие конкретные тесты необходимы?
— Как я уже говорил, в генетике пока не существует метода, позволяющего одним тестом проверить все типы генетических изменений. Однако уже разработаны методы, позволяющие одновременно искать несколько типов генетических дефектов.
Как правило, в большинстве случаев показания к генетическому анализу возникают, когда другие причины заболевания исключены с помощью более традиционных методов. В случае эпилепсии уже проведены лабораторные, инфекционные, визуализационные, физиологические и другие исследования, но подозрение на генетическую этиологию остается.
Исходя из клинической картины, предполагаемого клинического диагноза невролога и результатов других исследований, генетик решает, какой метод с наибольшей вероятностью поможет выявить причину. В большинстве случаев в качестве первого шага мы применяем анализ на малые варианты ДНК в сочетании с анализом на изменения числа копий, желательно с охватом ядерного и митохондриального генетического материала. Мы можем исследовать как только гены, которые, как известно, связаны с развитием эпилепсии, так и все белково-кодирующие гены человека или даже весь его геном. Если мы не выявляем генетическую причину с помощью этих общих методов, мы проводим более специфические исследования — например, на наличие динамических мутаций, эпигенетических изменений и т. д.
— В чем смысл генетических анализов при эпилепсии и какова польза для пациента?
— Это вопрос, который часто задают люди — «что толку, если мой ген нельзя исправить?». Существует несколько форм эпилепсии, при которых выявление конкретного генетического дефекта имеет ключевое значение для выбора терапии. Например, на некоторые формы эпилепсии существенно влияет особый режим питания. При других формах эпилепсии специфический генетический дефект может приводить не к улучшению, а, наоборот, к значительному ухудшению заболевания при классической терапии (например, вальпроатами). Генетический результат помогает понять, почему так происходит и какие лекарства подходят.
Для других людей с эпилепсией наиболее важным является вопрос о том, каков риск того, что следующий ребенок в семье будет страдать тем же заболеванием. Когда речь идет о тяжелой синдромальной эпилепсии с энцефалопатией, определение риска рецидива и предложение вариантов пренатальной или преимплантационной диагностики имеет огромное значение для родителей.
Не последнюю роль для многих семей играет чувство облегчения от того, что они наконец-то узнали причину болезни своего ребенка, а также снятие чувства вины, особенно с матерей, которые часто считают, что сделали что-то не так во время беременности.
Знание точного генетического диагноза не всегда позволяет проводить этиологическое лечение (лечение причины), но все чаще оно позволяет выбрать гораздо лучшее, более адекватное лечение для конкретного пациента, повысить качество жизни и разработать систему мер по предотвращению развития осложнений и инвалидности.
