Множествен миелом
Какво представлява заболяването множествен миелом?
Какви са симптомите? Как се развива заболяването?
Как се диагностицира? Какви лабораторни и образни изследвания е необходимо да се направят?
Колко души годишно в България се диагностицират с множествен миелом и в какъв възрастов диапазон са пациентите?
Има ли рискови фактори за възникване на това заболяване?
Какви са типовете лечение за множествен миелом? Каква е ефективността?
Как се избира най-подходящата терапия за конкретния пациент?
Достъпни ли са съвременните терапии за българските пациенти?
Какво представлява заболяването множествен миелом?
Множественият миелом представлява раково заболяване на плазматичните клетки, които са вид бели кръвни клетки, произхождащи от костния мозък. Функцията на плазматичните клетки е да произвеждат антитела, които са част от нашата имунна система и ни помагат да се предпазим от бактериални, вирусни или друг вид инфекции.
При множествения миелом се наблюдава неконтролиран растеж на плазматичните клетки в костния мозък (инфилтрация на костния мозък), което потиска растежа и развитието на други клетки от костния мозък. Този неконтролиран растеж на плазматичните клетки може да доведе до състояния на анемия, нарушения на кръвосъсирването, инфекции и костни лезии.
При пациентите, страдащи от множествен миелом се наблюдава образуване на патологични нефункционални антитела – моноклонални протеини, които нямат полезна роля в човешкия организъм.
Какви са симптомите? Как се развива заболяването?
Симптомите на пациентите, страдащи от множествен миелом, могат да се разделят на две групи:
(А) такива, свързани с инфилтрацията на костния мозък и (Б) такива, дължащи се на повишеното образуване на моноклонален протеин.
А. Симптомите, свързани с инфилтрацията на костния мозък, най-често са: отпадналост, костна болка или фрактура, инфекции и нарушения на кръвосъсирването.
Отпадналост е физическото усещане за умора след прекарана почивка. Този симптом се дължи на анемията (ниско ниво на хемоглобин), която придружава множествения миелом.
Костната болка рядко се повлиява от стандартните обезболяващи препарати и най-често се усеща в гръбначния стълб или ребрата. Тя се дължи на костните фрактури, които се установяват при пациентите с множествен миелом.
Инфекциите могат да се появят по-често при пациентите с множествен миелом, като лечението им може да продължи повече време в сравнение с времето, когато човекът е бил здрав. Тези инфекции се дължат както на намален брой бели кръвни клетки, така и на патологичната функция на плазматичните клетки (намалено количество функционални антитела).
Нарушенията на кръвосъсирването се дължат на намаления брой тромбоцити и на присъствието на моноклонален парапротеин в кръвта на пациентите с множествен миелом. Болните индивиди може да забележат лесно кървене от венците, докато си мият зъбите, както и лесна ранимост на кожата им.
Б. Симптомите, свързани с повишеното образуване на моноклонален протеин, най-често са: нарушения в бъбречната функция, амилоидоза и периферна невропатия.
Нарушенията в бъбречната функция могат да варират от леки до тежки. Те се дължат на патологичния моноклонален протеин, който се филтрира от бъбречните клетки и директно ги уврежда.
Амилоидозата представлява натрупване на моноклонален парапротеин в различни части на човешкия организъм (сърце, бъбреци и др.). Натрупването на моноклонален парапротеин води до поява на хронично възпаление и увреда в тези органи.
Периферната невропатия също се дължи на моноклоналния парапротеин, който уврежда нервните окончания на пациента. Най-честите симптоми на периферната невропатия са сензорните нарушения – мравучкане, променено усещане за топлина в ръцете и краката и др.
Как се диагностицира? Какви лабораторни и образни изследвания е необходимо да се направят?
Основният диагностичен метод, чрез който се установява наличие на множествен миелом, се нарича белтъчна електрофореза. Посредством този метод се установява наличие на моноклонален парапротеин в проби от кръв или 24-часова урина на пациентите. Извършват се и допълнителни методи като имунофиксация (метод, чрез който се установява вида на моноклоналния парапротеин) и тестове за измерване нивата на свободните леки вериги в серума.
В много кратък срок след откриването ѝ през 2023 г. клиниката по клинична хематология, съвместно с имунологичната лаборатория в ,Сърце и Mозък’ Плевен, се превърнаха в едно от предпочитаните в страната звена за диагностика, лечение и стриктно проследяване на пациенти с множествен миелом. В имунологичната лаборатория се извършва диагностика на белтъчната електрофореза, имунофиксацията и измерване нивата на свободните леки вериги в серума.
Процентът на патологичните миеломни клетки в костния мозък (инфилтрацията на множествения миелом в костния мозък) може да бъде установен посредством аспирация (миелограма) или биопсия (трепанобиопсия) на костния мозък. И двете процедури на изследване на костния мозък са минимално инвазивни и продължават в рамките на няколко минути. Преди провеждането на процедурите се прилага местна анестезия, като е възможно поява на леко усещане на парене. Освен установяване на процента на патологичните миеломни клетки, пробите от костния мозък на пациента са необходими за провеждане на генетични изследвания – напр. флуоресцентна in situ хибридизация. Посредством тези тестове се получава допълнителна информация относно прогнозата на заболяването, което може да повлияе избора на лечение.
Образните изследвания като рентгенография на скелета се провеждат с цел установяване на възможни костни фрактури или области на инфилтрация от множествения миелом. Ядрено-магнитният резонанс на гръбначния стълб и таза или PET скенера на цялото тяло са по-чувствителни методи в сравнение с рентгенографията по отношение установяването на костни поражения. Тези методи са полезни за идентифициране на костни поражения, които още не са причинили симптоми.
Провеждането на хематологични и биохимични изследвания като пълна кръвна картина, креатинин, албумин, калций и бета-2-микроглобулин е необходимо за прогностични цели.
Въз основа на споменатите по-горе изследвания могат да бъдат разграничени три състояния:
- Моноклонална гамопатия с неопределено значение [monoclonal gammopathy of uncertain significance (MGUS)] – доброкачествено състояние, което рядко се превръща в множествен миелом и се характеризира със серумен моноклонален протеин* < 30 g/L; наличие на патологични плазмени клетки в костния мозък <10%; нормални нива на калций, нормална бъбречна функция, нормални нива на хемоглобин и липса на костни увреждания. Това състояние не изисква прилагането на лечение, но пациентите следва да се наблюдават редовно, тъй като възможността MGUS да се развие в множествен миелом се увеличава с 1% всяка година (напр. 60-годишен пациент с MGUS ще има 20% шанс за развитие на мултиплен миелом при навършване на 80 години)
- Асимптомен (тлеещ) множествен миелом – патологично състояние, при което вероятността да прогресира до симптоматичен множествен миелом е 10% годишно през първите 5 години след диагностицирането (т.е. 50% за 5 години). Тлеещият миелом се характеризира със серумен моноклонален протеин >30 g/L и наличие на патологични плазмени клетки в костния мозък между 10% и 60%. При асимптомния множествен миелом не се установяват симптоми, характерни за симптомния миелом.
- Симптомен множествен миелом – патологично състояние, при което се налага прилагането на системна терапия. Симптомният множествен миелом притежава същите характеристики както асимптомния, но при него се установяват и някои важни симптоми като: хиперкалциемия (повишено ниво на калция в серума), бъбречна недостатъчност (повишено серумно ниво на креатинин и урея), анемия (понижено ниво на хемоглобин), костни увреждания и др.
Колко души годишно в България се диагностицират с множествен миелом и в какъв възрастов диапазон са пациентите?
Множественият миелом е второто най-често онкохематологично заболяване след неходжкиновия лимфом. Неговата честота се увеличава с напредването на възрастта, затова се счита, че е заболяване при възрастните индивиди. Епидемиологичните данни показват, че около 5 на 100 000 души всяка година ще заболеят от това заболяване. При положение, че населението на България е около 6 милиона души, може да се предположи, че около 300 пациенти ежегодно ще бъдат диагностицирани с множествен миелом. Заболяването се среща по-често при мъже, като средната възраст при поставяне на диагнозата е 72 години.
Има ли рискови фактори за възникване на това заболяване?
Нека първо дефинираме какво е рисков фактор. Рисковият фактор е нещо, което повишава вероятността от поява на злокачествено заболяване, но нито е достатъчен, нито е необходим за появата на това заболяване. Рисковият фактор не е причината за появата на злокачественото заболяване. Някои индивиди с множество рискови фактори може никога да не развият множествен миелом, докато други, при които не се установява нито един рисков фактор, може да бъдат диагностицирани с това заболяване.
Налице са няколко рискови факторa, отговорни за възникване на множествения миелом:
- Моноклонална гамопатия с неопределено значение [monoclonal gammopathy of uncertain significance (MGUS)] – при по-голямата част от пациентите множественият миелом възниква от доброкачествено състояние, наречено MGUS. Хората, засегнати от това състояние, имат малко количество на моноклонален протеин, като при тях не се установяват никакви симптоми. По-голямата част от тях никога няма да развият мултиплен миелом с поява на симптоми. В повечето случаи MGUS се открива случайно при провеждане на рутинни кръвни изследвания.
- Напреднала възраст – вероятността от поява на множествен миелом се повишава с напредването на възрастта.
- Генетично предразположение – налице са различия в честота на поява на множествения миелом между раса, пол и др. – среща се по-често при мъжете.
- Фактори на околната среда – счита се, че радиацията, бензолът и инсектицидите могат да бъдат свързани с множествения миелом. Тези фактори на околната среда, обаче, имат незначителна роля в появата на заболяването.
Какви са типовете лечение за множествен миелом? Каква е ефективността?
Лечението при пациентите с множествен миелом се определя от няколко фактора.
При някои болни заболяването е локализирано само на едно място в тялото на пациента (напр. увреда на бедрената кост). Това заболяване се нарича солитарен миелом, което не налага прилагането на системна химиотерапия. При солитарния миелом се прилага най-често лъчетерапия или хирургично отстраняване на костната увреда.
При пациентите със симптоматичен множествен миелом (хиперкалцемия, бъбречна недостатъчност, анемия) се налага прилагането на системна химиотерапия. При болни с костни фрактури се провежда лъчелечение и хирургично лечение.
Прилагането на автоложна трансплантация на хемопоетични стволови клетки (присаждат се стволови клетки от самия пациент) е важен терапевтичен подход при болните с множествен миелом, която се прилага най-често при млади пациенти в добро общо състояние, които могат да понесат страничните ефекти на тази процедура. Автоложна трансплантация на хемопоетични стволови клетки най-често се прилага при пациенти под 65-годишна възраст, като в някои случаи може да бъде приложена и на по-възрастни пациенти в добро общо състояние, при които не се установяват тежки придружаващи заболявания.
Как се избира най-подходящата терапия за конкретния пациент?
При избор на най-подходяща терапия при конкретен пациент, клиничният хематолог трябва да вземе предвид както общото физическо състояние на пациента, така и характеристиките на самото заболяване.
За оценка на общото физическо състояние на пациента се използват различни системи, които вземат предвид ежедневните дейности на болния. Освен това е необходима внимателна оценка на състоянието на: сърдечната функция (посредством ЕКГ и ехокардиография); дихателна функция (с помощта на белодробни функционални тестове) и чернодробна и бъбречна функция (оценяват се посредством биохимични изследвания).
Важно значение при избора на най-подходящата терапия има медицинската история на пациента – необходимо е да се знаят миналите и настоящите заболявания на болния като диабет, предсърдно мъждене, вирусни инфекции и др.
Възрастта на пациента също представлява важен критерий при определяна на терапевтичния план. Въпреки че самата възраст на болния индивид не трябва да се разглежда като единствен критерий за преценка на общото му физическо състояние, според съвременната медицина налице са възрастови граници, които се използват, за да се прецени дали пациентът може да бъде подложен на по-интензивна терапия. Много често пациентите с множествен миелом под 65-годишна възраст могат да понесат по-интензивна терапия, докато при болните над 70-годишна възраст се прилагат щадящи терапевтични режими. При индивиди между 65 и 70-годишна възраст прилаганата терапия зависи от общото физическо състояние на пациента.
Достъпни ли са съвременните терапии за българските пациенти?
Българските пациенти имат достъп до широк спектър от лекарствените продукти, които се използват за лечение на множествен миелом като протеозомни инхибитори, имуномодулатори, моноклонални антитела и др.
