Вашето име

Възраст

Телефонен номер

Местоположение

Съпътстващи заболявания

Разполагате ли с документ, че сте преболедували COVID-19 (PCR, антигенен тест, епикриза)?
ДаНе

Кога сте боледували от COVID-19?

Месец/Година: ЯнуариФевруариМартАприлМайЮниЮлиАвгустСептемвриОктомвриНоемвриДекември / 202020212022

Бяхте ли хоспитализирани?
ДаНе

Изморявате ли се към днешна дата?
ДаНе

Имате ли кашлица към днешна дата?
ДаНе

Имате ли задух при обичайни дейности към днешна дата?
ДаНе

Имате ли задух в легнало положение към днешна дата?
ДаНе

Имате ли прескачане на сърцето към днешна дата?
ДаНе

Имате ли главоболие към днешна дата?
ДаНе

Имате ли световъртеж към днешна дата?
ДаНе

Имате ли припадъци към днешна дата?
ДаНе

Имате ли нарушена концентрация към днешна дата?
ДаНе

Имате ли болки в ставите към днешна дата?
ДаНе

Имате ли тежест в гърдите към днешна дата?
ДаНе

Имате ли слабост в мускулите на ръцете и/или краката?
ДаНе

Имате ли изтръпване на крайниците?
ДаНе

Имате ли нарушения на походката?
ДаНе

Имате ли промяна в усещанията? Ако да, моля, опишете.
ДаНе